Заявление о намерении заключить генеральное соглашение

Приложение к Письму Банка России от 24.06.2013 N 117-Т

Бланк организации

Департамент обеспечения и контроля
операций на финансовых рынках
Банка России

107016, г. Москва, ул. Неглинная, 12

Заявление
о намерении заключить генеральное соглашение

__________________________________________________________________________.
указывается наименование генерального соглашения

Настоящим ____________________________________(______________________),
(полное фирменное наименование и сокращенное фирменное
наименование кредитной организации)
лицензия  Центрального  банка  Российской  Федерации  на  осуществление
банковских операций ______________________________________________________;
(дата выдачи и номер)
почтовый адрес для получения корреспонденции от Банка России: _________
__________________________________________________________________________,
выражает намерение заключить с Банком России генеральное соглашение ___
__________________________________________________________________________.
указывается наименование генерального соглашения

К настоящему заявлению прилагаются:
два подписанных экземпляра генерального соглашения, на ________ листах;
доверенность  на подписание генерального соглашения, содержащая образец
подписи  лица,  уполномоченного  на  его  подписание, либо копия документа,
подтверждающего   полномочия   должностного  лица  кредитной организации на
подписание  генерального  соглашения,  заверенная  в порядке, установленном
законодательством   Российской   Федерации   (при  подписании  генерального
соглашения руководителем  кредитной  организации  к  заявлению  прилагаются
только два подписанных экземпляра генерального соглашения), на ____ листах.

Наименование должности
уполномоченного лица
кредитной организации          Личная подпись         Инициалы, фамилия

М.П.

Наименование должности
исполнителя, номер телефона
Инициалы, фамилия

Источник - Письмо Банка России от 24.06.2013 № 117-Т